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Castleman病，又称巨大淋巴结增生症或血管滤泡性淋巴组织增生，是一类罕见的、具有特征性病理改变、高临床异质性的淋巴增生性疾病。Castleman病根据病理学特点和临床表现有不同的分类、分型，不同类型Castleman病的预后差别较大。本文总结了Castleman病的大样本回顾性研究结果，归纳了不同类型Castleman病的预后。
Castleman病是一类罕见的淋巴增生性疾病，其特征是淋巴结肿大和受累淋巴结组织特有的组织病理学表现。年，BenjaminCastleman报道了第一例孤立性纵隔淋巴结肿大患者1，后来这类具有相同临床病理特征的疾病就以他的名字命名为“Castleman病”1。后续研究发现Castleman病具有高度异质性，临床表现多样。在第一篇《走进罕见病：初探你可能不太了解的Castleman病》文章中详细介绍了Castleman病的分型。
根据淋巴结分布与器官受累部位，Castleman病可分为UCD（单中心Castleman病）和MCD（多中心Castleman病）。UCD仅累及单个淋巴结区，全身症状反应较轻，总体预后较好；MCD累及多个淋巴结区域，多有全身症状，总体预后较差。根据病因和临床特点，MCD进一步分为HHV-8相关MCD，POEMS相关MCD和iMCD（特发性MCD）。
Castleman病总体预后
年发表的一项回顾性研究纳入了来自美国病理学和淋巴瘤数据库的共个病例，这项研究评估了Castleman病患者的临床、实验室和病理学等特征，及不同亚型预后2。其结果显示Castleman病患者2年、5年、10年生存率分别为92%、76%、59%。UCD患者的5年生存率为91%，MCD患者的5年生存率为65%。
年一项中国的回顾性研究纳入了纳入了来自广东4家医院的例患者，评估了Castleman病的临床特征、临床结局以及预后因子3。结果显示中国UCD患者5年生存率为94%，MCD患者5年生存率为51%。
此外，也有研究将MCD死亡率与其他恶性肿瘤比较，结果显示MCD的5年死亡率高于一些恶性肿瘤4。（图1）
图1.中美Castleman病患者生存率
A：美国Castleman病患者生存率；B：中国及美国不同分型Castleman病患者5年生存率；C：MCD与部分恶性肿瘤患者5年死亡率。NHL（非霍奇金淋巴瘤），HL（霍奇金淋巴瘤）。
UCD预后
UCD是仅累及单个淋巴结区的Castleman病，其总体预后良好，5年生存率超过90%。
UCD的治疗通常采取手术切除，但也存在部分患者因为肿块较大或者位置不利导致无法切除。通过手术完全切除的UCD患者5年死亡率仅为4%，未能通过手术切除的UCD患者5年死亡率则为18%3。未能完全切除患者的死亡通常与副肿瘤性天疱疮，淋巴瘤或滤泡性树突状细胞肉瘤的发生有关。
绝大多数UCD患者在手术完整切除病灶后都可以达到治愈，极少数可能因为切除不完整导致复发。手术除了能够去除淋巴结病灶外，还能改善相应的临床症状和实验室指标异常，但也存在极罕见的UCD患者手术后存在实验室指标异常的情况5。
MCD预后
MCD是累及多个淋巴结区域的Castleman病。MCD的预后更为复杂，不同亚型、不同危险等级的MCD患者预后不同。总体来讲，MCD预后较差，5年生存率显著低于UCD。
HHV8相关MCD是MCD中HHV-8病*感染阳性的亚型。这类患者通常伴有HIV感染，其预后在各MCD亚型中最差7。（图2）
图2.不同亚型Castleman病患者生存率估计
与iMCD相比，HHV-8相关MCD（伴有或不伴有HIV感染）的预估生存率更低。
iMCD是符合Castleman病组织病理学标准但病因不明的一类MCD亚型。iMCD预后较差，文献报道的5年生存率仅51-77%。据年美国血液学协会（ASH）年会上公布一项真实世界iMCD回顾性研究显示，iMCD患者诊断后的平均生存时间仅为2.57年6。
iMCD根据临床表现分为TAFRO亚型和NOS亚型。TAFRO亚型的特点为血小板减少(Thrombocytopenia)、重度水肿(Anasarca)、发热(Fever)、骨髓纤维化(Reticulinfibrosis)和器官肿大(Organomegaly)，其临床表现更重，预后更差；而NOS亚型主要表现为IL-6升高、多克隆免疫球蛋白升高等，预后好于TAFRO亚型。
iMCD患者的疾病进展情况复杂，可以归纳为以下三种形式：（1）惰性形式，患者持续数月甚至数年不会恶化；（2）发作性形式，疾病短期内具有侵略性，可自发或因治疗而缓解，但容易复发；（3）快速进展形式，可能在几周内导致死亡，常见于有TAFRO临床特征的iMCD病例7，9。
iMCD也可以根据CDCN的危险度分层体系分为非重型和重型4。符合下述5条标准中的2条及以上则考虑为重型iMCD，否则就为非重型iMCD：（1）ECOG评分≥2分；（2）eGFR（肾小球滤过率估值）30mL/min；（3）重度水肿和/或腹水、胸水、心包积液；（4）血红蛋白≤80g/L；（5）肺部受累或伴有气短的间质性肺炎。重型iMCD患者往往存在显著的器官功能不全，死亡率高，预后很差。(图3)
图3：Castleman病目前可根据5项评估指标分为非重型、重型10
此外，年龄、合并恶性疾病与否、组织病理学分型、临床分型、血清白蛋白水平、存在脾肿大与否等因素均可影响iMCD患者预后7，8。（图4）
图4.iMCD不同预后因素对病患者生存率的影响
两项研究结果显示，iMCD患者中：年龄37岁、存在其他恶性疾病、浆细胞型病理学分型、TARFO临床亚型、低血清白蛋白水平、脾肿大等因素都提示预后不良7，8。
目前，MCD尤其iMCD的治疗仍面临着诸多挑战，但随着IL-6抗体治疗研究的深入，MCD患者的长期生存有望得到提高。
总结
Castleman病具有高异质性的临床表现，不同分类、分型预后差别较大。总体上UCD预后好于MCD。UCD中成功手术切除的患者可以完全治愈。MCD患者预后整体较差，且与不同亚型有关，iMCD预后好于HHV-8相关MCD。iMCD中，NOS型预后好于TAFRO型。目前对iMCD预后的评估，可以根据临床表现进行危险度评分，最新研究也发现了一些提示iMCD预后的预后因子。
下期预告
Castleman病的发病机制尚未明确，可能受多种致病因素综合作用。目前研究倾向于三种可能机制：自身免疫假说、副肿瘤综合征假说和病原体假说。对发病机制的研究可以帮助我们更好认识Castleman病，并提供更多治疗Castleman病的可能。请继续
